日本糖尿病学会 第59回 糖尿病学の進歩  【寄附申込フォーム】

申込締切：2025年01月25日（土）まで

本申込フォームは、「寄附」専用のフォームとなります。
日本糖尿病学会 第59回 糖尿病学の進歩 寄附をお申し込みの方は、下記必要事項をご入力の上、お申し込みください。

ご所属
  • ※印刷物などに表示させていただく場合がございます。ご所属は正式名称でご入力ください。
  • ※個人でご寄付を予定されている先生は「ご所属」には「個人」、「ご所属ふりがな」には「こじん」代表者ご芳名には先生のお名前をご入力ください。
ご所属ふりがな
代表者ご芳名
代表者ふりがな
御役職
ご担当者ご芳名
ご担当者ふりなが
部署
御役職
郵便番号
　郵便番号検索
  • 例）1234567
  • ※－(ハイフン)等は記入せず半角数字でご入力ください
都道府県
市区町村
以降の住所
  • 例）〇〇1丁目10番10号
  • ※番地・建物名等は正確にご登録ください
電話番号
  • 例）0981234567
  • ※－(ハイフン)等は記載せず、半角数字のみでご記入ください
FAX番号
  • 例）0981234567
  • ※－(ハイフン)等は記載せず、半角数字のみでご記入ください
メールアドレス
メールアドレス
(確認用)
  • ※キャリアメールの場合は、「@59shinpo.com」から受信できるように設定してください
  • ※（確認用）にはメールアドレスを再度入力してください
寄附金額
金円也
  • ※半角数字のみでご記入ください
お振込み予定日
  • ※請求書の発行はござません。趣意書に記載の口座へお振り込みください
  • ※ご入金確認後に領収書を発行いたします

【申し込み登録確認メールについて】
申し込みが完了しますと、申し込み完了メールが届きます。
24時間以内に申し込み完了メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っているか、申し込みが登録されていない可能性がありますので、必ず下記お問い合わせ先へご連絡ください。

【お申込み・お問合せ先】
日本糖尿病学会 第59回 糖尿病学の進歩 運営事務局
（アンプロデュース株式会社内）
〒810-0001 福岡市中央区天神4-4-30 天神西江ビル6F
TEL：092-401-5755
FAX：050-3488-2692
E-mail：info@59shinpo.com
営業時間：平日10:00～18:00（土・日・祝日除く）

以下の内容で送信してよろしいですか？